Consentimiento para Botox Tercio Superior

Consentimiento Informado
Consentimiento Informado para la Aplicación de Botox en el Tercio Superior del Rostro

Descripción del Consentimiento
Título y Descripción del Procedimiento:

Este consentimiento cubre la aplicación de toxina botulínica tipo A (Botox) en el tercio superior del rostro, que incluye áreas específicas como la frente, entrecejo y patas de gallo. Este procedimiento está diseñado para reducir temporalmente la aparición de líneas de expresión y arrugas dinámicas mediante la relajación de los músculos subyacentes.

Duración del Procedimiento: Aproximadamente 15-30 minutos.
Técnica Empleada: Inyección intramuscular con agujas finas en las zonas seleccionadas.

Propósito del Consentimiento: El objetivo es garantizar que el paciente comprende los detalles del procedimiento, sus beneficios, riesgos, y alternativas, permitiendo así una decisión informada, voluntaria y libre de coacción.

Beneficios Esperados:
Reducción visible de líneas de expresión y arrugas dinámicas.
Prevención de la formación de arrugas profundas con el tiempo.
Aspecto rejuvenecido y descansado del rostro.

Riesgos y Posibles Complicaciones:
Riesgos Comunes:
Dolor o molestias leves en el sitio de la inyección.
Enrojecimiento o hematomas temporales.
Complicaciones Menos Frecuentes:
Ptosis palpebral (caída temporal del párpado).
Asimetría facial transitoria.
Cefalea pasajera.
Reacciones alérgicas (muy raras).
Riesgos Extremos: Difusión de la toxina hacia músculos cercanos causando debilidad no deseada.
Nota: Los efectos del Botox son temporales, con una duración promedio de 3 a 6 meses. Los resultados pueden variar dependiendo de factores individuales como metabolismo y estilo de vida.

Alternativas Disponibles:
Procedimientos No Invasivos: Cremas o serums con efecto tensor (menor eficacia comparada al Botox).
Tratamientos Minimante Invasivos: Rellenos dérmicos u otros tipos de inyecciones.
Procedimientos Quirúrgicos: Lifting facial (mayor duración, pero más invasivo).

Exoneración de Responsabilidad:
Fuerza Mayor: Complicaciones derivadas de factores imprevisibles eximen al médico y clínica de responsabilidad (Art. 69 del Código Penal Venezolano).
Culpa del Paciente: El incumplimiento de las recomendaciones médicas, como evitar la manipulación del área tratada, puede derivar en resultados adversos que eximen de responsabilidad al médico.
Resultados Variables: Los efectos del Botox pueden variar según características individuales como metabolismo, edad y estado de la piel.

Declaración del Paciente:
Declaro haber informado de manera completa sobre mi historial médico, medicamentos en uso, alergias y condiciones preexistentes. Comprendo que la omisión de información puede afectar el procedimiento y exime al médico de responsabilidad.

Uso de Datos e Imágenes:
Acepto el uso de mis datos personales e imágenes para fines médicos y educativos, con el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento sin afectar mi tratamiento.

Firma Digital y Validez:
Este consentimiento tiene validez legal mediante firma digital, conforme a las normativas internacionales (eIDAS, ESIGN, UETA).
Nombre del Paciente
Procedimiento
Foto del Paciente
Firma del Paciente